Introduction Dexamethasone decreases mortality in coronavirus disease 2019 (COVID-19) patients on intensive respiratory support (IRS) but is of uncertain benefit if less severely ill. We determined whether early (within 48 h) dexamethasone was associated with mortality in patients hospitalised with COVID-19 not on IRS.
Methods We included patients admitted to Veterans Affairs hospitals between June 7, 2020-May 31, 2021 within 14-days after SARS-CoV-2 positive test. Exclusions included recent prior corticosteroids and IRS within 48 h. We used inverse probability of treatment weights (IPTW) to balance exposed and unexposed groups, and Cox proportional hazards models to determine 90-day all-cause mortality.
Results Of 19 973 total patients (95% men, median age 71, 27% black), 15 404 (77%) were without IRS within 48 h. Of these, 3514/9450 (34%) patients on no oxygen received dexamethasone and 1042 (11%) died; 4472/5954 (75%) patients on low-flow nasal cannula (NC) received dexamethasone and 857 (14%) died. In IPTW stratified models, patients on no oxygen who received dexamethasone experienced 76% increased risk for 90-day mortality (hazard ratio [HR] 1.76, 95% confidence interval [CI] 1.47 to 2.12); there was no association with mortality among patients on NC (HR 1.08, 95% CI 0.86 to 1.36).
Conclusion In patients hospitalised with COVID-19, early initiation of dexamethasone was common and was associated with no mortality benefit among those on no oxygen or NC in the first 48 h; instead, we found evidence of potential harm. These real-world findings do not support the use of early dexamethasone in hospitalised COVID-19 patients without IRS.
덱사메타손 도입은 집중 호흡 지원(IRS)을 통해 코로나바이러스 질병 2019(COVID-19) 환자의 사망률을 감소시키지만, 심각한 질병이 덜할 경우 이득이 불확실하다. 초기(48시간 이내에) 덱사메타손이 국세청이 아닌 COVID-19로 입원한 환자의 사망률과 관련이 있는지 여부를 결정했다.
방법 2020년 6월 7일부터 2021년 5월 31일까지 SARS-CoV-2 양성 반응 후 14일 이내에 보훈병원에 입원한 환자를 포함했다. 48시간 이내에 최근의 이전 코르티코스테로이드와 IRS가 제외되었다. 노출된 그룹과 노출되지 않은 그룹의 균형을 맞추기 위해 치료 가중치의 역확률(IPTW)을 사용하고 90일 전체 원인 사망률을 결정하기 위해 Cox 비례 위험 모델을 사용했다.
총 환자 973명(남성 95%, 중위 연령 71, 흑인 27%)의 결과, 15명(70%)이 48시간 내에 IRS가 없었다. 이 중 산소가 없는 환자 3514/9450명(34%)이 덱사메타손을, 1042명(11%)이 사망했고, 4472/5954명(75%)이 덱사메타손을, 857명(14%)이 사망했다. IPTW 계층화 모델에서 덱사메타손을 투여받은 산소가 없는 환자는 90일 사망률에 대해 76%의 위험 증가(위험비 1.76, 95% 신뢰구간 [CI] 1.47 - 2.12)를 경험했다. NC의 환자들 사이에서는 사망률과 연관성이 없었다(HR 1.08, 95% CI 0.86 - 1.36).
결론 COVID-19로 입원한 환자에서 덱사메타손의 조기 개시는 흔했고 처음 48시간 동안 산소나 NC가 없는 환자에서 사망 유익성과 관련이 없었다. 대신, 잠재적 위해성의 증거를 발견했다. 이러한 실제 연구 결과는 IRS가 없는 입원 중인 COVID-19 환자에게 초기 덱사메타손의 사용을 지원하지 않는다.
Introduction
Corticosteroids have emerged as an effective therapy for critically ill patients with COVID-19. The large United Kingdom RECOVERY trial RCT of corticosteroids in COVID-19 patients demonstrated an overall 2.8% absolute decrease in mortality for patients treated with dexamethasone compared to usual care [1]. When stratified by respiratory support at randomisation, dexamethasone was associated with greater benefit amongst those on invasive mechanical ventilation (IMV) versus supplemental oxygen (inclusive of non-invasive mechanical ventilation [NIV]); dexamethasone was not significantly associated with mortality in those not on oxygen. Dissemination of these and other results led to rapid uptake in use of corticosteroids for COVID-19 patients, particularly those receiving more intensive respiratory support (IRS) such as high-flow nasal cannula (HFNC), NIV and IMV [2–6].
However, whether corticosteroids are beneficial in all patients with COVID-19 remains uncertain. The association between corticosteroids and outcomes among a wider group of patients with COVID-19 – including a larger proportion without IRS than in the RECOVERY trial – has been mixed [7–11]. Variability in the effect of corticosteroids may be due to numerous factors. A recent Cochrane review concluded that systemic corticosteroids “probably reduce all-cause mortality slightly” but that there is an “urgent need for good-quality evidence for specific subgroups of disease severity, for which we propose level of respiratory support at randomisation.” [12]
We determined the association between corticosteroids and 90-day all-cause mortality using real-world clinical data from the Department of Veterans Affairs (VA), the largest integrated healthcare system in the United States. In a racially and geographically diverse, national cohort of hospitalised COVID-19 patients, we first assessed patterns of corticosteroid receipt. As nearly all patients on IRS received corticosteroids, mainly dexamethasone, we focused on those who were without IRS. We used propensity score weighting to account for confounding by indication. We hypothesised that dexamethasone would not be associated with mortality benefit in patients without IRS.
소개
코르티코스테로이드는 COVID-19를 가진 위독한 환자들을 위한 효과적인 치료법으로 부상했다. COVID-19 환자에서 코르티코스테로이드의 대규모 영국 복구 시험 RCT는 일반 치료와 비교하여 덱사메타손으로 치료받은 환자의 사망률이 전반적으로 2.8% 절대 감소했음을 보여주었다[1]. 무작위화에서 호흡 지원에 의해 층화되었을 때, 덱사메타손은 침습적 기계적 인공호흡(IMV) 대 보조 산소(비침습적 기계적 인공호흡 [NIV] 포함)의 경우 더 큰 이점과 관련이 있었고, 덱사메타손은 산소가 없는 경우 사망률과 유의하게 관련이 없었다. 이러한 결과와 다른 결과가 보급되면서 COVID-19 환자, 특히 고류 비강 캐뉼라(HFNC), NIV, IMV와 같은 보다 강도 높은 호흡 지원을 받는 환자들에게 코르티코스테로이드를 빠르게 사용하게 되었다[2–6].
그러나 코르티코스테로이드가 COVID-19 환자 모두에게 유익한지는 여전히 불확실하다. COVID-19 환자군의 코르티코스테로이드와 결과 사이의 연관성은 - RECOVER 시험보다 IRS가 없는 더 큰 부분을 포함하여 - 혼합되었다[7–11]. 코르티코스테로이드의 효과의 변동성은 수많은 요인에 의해 발생할 수 있다. 최근의 코크란 리뷰는 전신 코르티코스테로이드가 "아마도 모든 원인의 사망률을 약간 감소시킬 것"이라고 결론내렸지만, "질병 심각도의 특정 하위 그룹에 대한 양질의 증거가 시급하며, 무작위 추출 시 호흡기 지원 수준을 제안한다." [12]
우리는 미국에서 가장 큰 통합 의료 시스템인 보훈부(VA)의 실제 임상 데이터를 사용하여 코르티코스테로이드와 90일 전체 원인 사망률 사이의 연관성을 결정했다. 입원한 COVID-19 환자들의 인종적, 지리적으로 다양한 국가 코호트에서, 우리는 먼저 코르티코스테로이드 수령 패턴을 평가했다. 국세청의 거의 모든 환자들이 주로 덱사메타손 등 코르티코스테로이드를 투여받았기 때문에, 우리는 국세청이 없는 환자들에게 초점을 맞췄다. 우리는 적응증에 의한 교란 요인을 설명하기 위해 성향 점수 가중치를 사용했다. 우리는 덱사메타손이 국세청(IRS)이 없는 환자의 사망 유익성과 연관되지 않을 것이라고 가정했다.
Results
Patient characteristics, dexamethasone exposure and respiratory support
Patients hospitalised during the seven phases (n=19 973) were mostly male (95%). Median age was 71 years (interquartile range [IQR] 62–77); 55% were non-Hispanic white, 27% non-Hispanic black, and 9% Hispanic (table 1). Most patients (83%) were admitted within one day after positive SARS-CoV-2 test. More than half overall (60%) received corticosteroids within 48 h, of whom 95% received dexamethasone. Concurrent remdesivir and prophylactic anticoagulants initiated within 48 h of admission were more common in those who received dexamethasone than in those who did not (remdesivir 43% versus 13%; anticoagulants 46% versus 10%, respectively).
When stratified by highest level of respiratory support in the first 48 h of admission, 77% of patients were on either no oxygen (47%) or NC only (30%) (table 1). Dexamethasone was administered to 34% without oxygen, 75% on NC, 69% on other supplemental oxygen/NIV, 91% on HFNC, and 90% on IMV. Use of dexamethasone generally increased over time (fig. 2). Overall, unadjusted 90-day mortality was 17% and varied by respiratory support (fig. 2).
결과.
환자 특성, 덱사메타손 노출 및 호흡 지원
7단계 동안 입원한 환자(n=19 973)는 대부분 남성(95%)이었다. 중위 연령은 71세(사분위간 범위 [IQR] 62-77)였으며, 55퍼센트는 비히스패닉계 백인, 27퍼센트는 비히스패닉계 흑인이었고, 9퍼센트는 히스패닉계였다. 대부분의 환자(83%)는 SARS-CoV-2 양성 반응 후 하루 이내에 입원했다. 전체 환자의 절반 이상(60%)이 48시간 이내에 코르티코스테로이드를 투여받았으며, 이 중 95%가 덱사메타손을 투여받았다. 입원 후 48시간 이내에 시작된 동시 렘데시바이러스 및 예방 항응고제는 그렇지 않은 환자보다 덱사메타손을 투여받은 환자에서 더 흔했다(렘데시바이러스 43% 대 13%, 항응고제 46% 대 10%).
입원 후 첫 48시간 동안 가장 높은 수준의 호흡 지원에 의해 계층화되었을 때, 77%의 환자가 산소 없음(47%) 또는 NC 전용(30%)이었다(표 1). 덱사메타손은 무산소 34%, NC 75%, 기타 보조산소/NIV 69%, HFNC 91%, IMV 90%로 투여되었으며 일반적으로 시간이 지남에 따라 덱사메타손 사용은 증가하였다(그림 2). 전체적으로 조정되지 않은 90일 사망률은 17%였으며, 호흡 지원에 따라 달랐다(그림 2).
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김강립 식품의약품안전처장은
21/12/31 11:05
어떤 개 호로 시키냐 년이냐 남의 글에 너의 집 망해라
21/12/30 19:50
토론
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